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Información Básica

Datos de ubicación

Datos del grupo familiar

Verificación y Pago

1. Información Básica del Tomador

Primer Nombre (*)

Segundo Nombre

Primer Apellido (*)

Segundo Apellido (*)

Tipo de Documento (*)

Número de Documento (*)

Fecha de Expedición del documento(*)

Fecha de Nacimiento (*)

Genero (*)

2. Datos de ubicación

Departamento (*)

Ciudad (*)

Dirección (*)

Email (*)

Número de Celular (*)

Número de Teléfono Fijo

Este seguro cubre al cliente y hasta 3 miembros de su grupo familiar primario (siempre y cuando vivan en la misma vivienda del asegurado)
Personas Casadas: Cónyuge o compañero(a) permanente y Hasta dos (2) hijos
Personas Solteras: Padres y Hasta dos (2) hijos
La relación entre el asegurado y el grupo familiar primario asegurado, debe ser acreditada y sustentada en el momento de la reclamación.

3. Datos Datos del grupo familiar

Nombres y apellidos(*)

Tipo Documento (*)

Numero de documento

Parentesco

Fecha de Nacimiento

Nombres y apellidos	Tipo Documento	Numero de documento	Parentesco	Fecha de nacimiento

4. Verificación y pago

Verificación de la Información Registrada

Valor prima antes de IVA:
Valor IVA:
Valor total a pagar:

Nombres beneficiario

Tipo Documento

Documento

Fecha Nacimiento

Telefono

Familiares Registrados

Nombres y apellidos	Tipo Documento	Numero de documento	Parentesco	Fecha de nacimiento

Nombre Seguro

Nombre Plan

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